クレーム漏れは医療保険部門が直面する大きな問題である。短期間でクレームを処理しなければならないという大きなプレッシャーの中で、クレーム処理担当者は遅延を避けるために高レベルの漏れを受け入れざるを得ない。
PwCによるとsprout.aiは、医療保険会社が医療保険請求をより迅速かつ正確に処理するために、請求担当者をサポートすることで、請求漏れを未然に防ぐ力を提供します。
この記事では、医療保険請求におけるジェネレーティブAIの活用により、保険請求漏れを大幅に削減できることを紹介する。
続きを読む Sprout.aiがクレーム処理担当者のドキュメント過多、顧客の期待、複雑なクレームへの対処を支援する方法
Sprout.ai以前のクレーム処理
Sprout.aiがなければ、医療保険者は請求処理に2つの選択肢しかない。
1.手作業による請求処理
手作業によるクレーム処理には時間がかかる。漏れは最小限に抑えられるが、運用コストの高騰、顧客体験の低下、人為的ミスのリスクもある。
2.DIYルールベースのクレーム処理の構築
インシュアテックの能力を向上させようと躍起になっている企業は、独自のルールベースのクレーム処理ソフトウェアを構築しようとするかもしれない。
しかし、これは労働集約的で、多くの保険会社にはない社内の専門知識を必要とする。
DIYのルールベースのクレーム処理では、過剰なルールが頻繁にハンドラーに通知されることが多い。これでは、時間やコストを節約できる可能性のあるメリットがなくなってしまう。
また、十分な精度と有効性を達成することも不可能に近い。
何を変えるべきか
医療保険会社は、標準化されていない大量の文書作成から熟練スタッフの不足まで、独自の課題に直面している。
単純なクレームを短時間で処理できるクレーム自動化ソフトウェアを導入することで、クレーム処理担当者は、より複雑なクレームに時間と専門知識を割くことができる。
しかし、必要なソフトウェアを自社で製造しても、期待するような結果は得られそうにない。
困難な分野で成功する保険会社は、正確かつ迅速に保険金請求を処理できるようにする、導入が簡単なAIを搭載したソフトウェアに投資する会社である。
続きを読む 既成のクレーム・ソリューションとオーダーメイドのソリューションの比較
Sprout.aiが保険会社にもたらすメリット
AIを活用したクレーム処理の自動化を導入することで、保険会社はより効率的で正確なクレーム処理フローの恩恵を受けることができる。
データに基づく意思決定
クレーム・ハンドラーは1件1件のケースを注意深く、細部まで検討しなければならない。これには多くの時間を要し、ハンドラーには大きなプレッシャーとなる。
FNOL段階での保険金請求から、契約内容の確認、インテーク処理に至るまで、関連する情報の量と種類が多いため、保険金請求担当者は、人間的な共感や微妙な意思決定が必要な複雑なケースに時間を割くよりも、事務的な作業にすぐに時間を取られてしまう。
sprout.aiは、自動化を活用して、文書に含まれるすべての利用可能なデータを検証します。sprout.iは、450種類以上の文書を認識し、関連する情報を自動的に抽出して保険契約文書と照合し、保険金請求担当者に不整合を迅速かつ正確に通知します。
これにより、クレーム処理担当者は、クレーム処理を迅速化しながら、より多くの情報に基づいた判断を下すことができる。
請求処理の迅速化
各請求を手作業で正確に処理するには時間がかかる。医療保険会社によっては、保険金請求の解決に最長2カ月を要する場合もあり、その場合、顧客が保険金を受け取れなかったり、必要な治療を受けられなかったりする可能性がある。
クレーム処理担当者は、正確さを犠牲にすることなくクレーム処理を迅速化するという、不可能な状況に陥ることがよくあります。現実には、手作業のクレーム処理で両方の目的のバランスを取ろうとすると、漏れの増加、クレームの遅延、顧客の不満、クレーム処理担当者の疲弊につながります。
sprout.aiは、自然言語処理（NLP）を使用して関連データを文脈化し、顧客のクレームと照らし合わせて検証する。また、限度額、超過額、包括、除外を自動的に計算します。
これは単にクレーム処理を速くするだけでなく、処理漏れを減らすことにもなる。
sprout.aiの平均クレーム処理時間は20秒で、95%の1分未満を維持している。
スタッフの定着率の向上
クレーム処理担当者の47%は、手作業による書類審査が仕事の中で最も面倒な部分であると回答している。
その結果、従業員は過重労働を感じ、最も楽しい仕事に集中できなくなる。
保険業界は熟練したクレーム処理担当者の不足に直面している。保険会社は有能な人材を手放すわけにはいかない。
Sprout.aiは、書類審査からデータ分析に至るまで、スタッフが最もフラストレーションを感じている手作業の部分を処理する。Sprout.aiは、文書レビューからデータ分析に至るまで、スタッフが最もフラストレーションを感じる手作業の部分を処理します。
また、数秒で解決できるような簡単なクレームにも対応できるため、スタッフは人の手が必要なクレームのサポートに時間を割くことができる。
顧客満足度の向上
パンデミック以降、顧客の状況は劇的に変化した。eコマースから外食まで、消費者は手間のかからない即時サービスを期待するようになった。
保険分野も同じである。顧客が健康上の危機に対処している間、医療機関とのやり取りが迅速かつシームレスであることを望んでいる。
クレームが解決するまで何日も何週間も待たされることは、顧客と保険会社との関係に大きな影響を与える。保険会社にとって、この関係の改善とクレーム漏れの削減のどちらかを選択することは不可能に感じられるかもしれない。
Sprout.aiは、正確性を犠牲にすることなく、保険金請求プロセスを数週間から数秒に短縮することができます。これにより、保険会社はスピードと細部への配慮のどちらかを選択する必要がなくなります。
レポートを読む カスタマー・エクスペリエンス｜クレーム処理担当者の視点
自動化が医療保険請求の未来の鍵を握る
医療保険会社にとって、クレーム漏れを最小限に抑え、顧客を満足させるためには、クレーム自動化の導入は明確な解決策となる。
Sprout.aiのような自動化ツールを活用することで、保険会社は保険金漏れを大幅に削減し、人的ミスを最小限に抑え、保険金請求の査定に必要なデータと帯域幅を保険金請求担当者に提供することができる。