AI評価の主張： 今すぐテストを受ける
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概要
健康上の主張の量 より速く増加する それらを処理するチームよりも。あらゆる請求には、ポリシーを読み、証拠を読み、そしてそれから判断を下す人が必要です。 view, だから 処理能力は人員数によって上限が設けられており、請求件数に対するコストは減少するのではなく、増加傾向にあります。.
Sprout.ai は保険方針と請求書を合わせて解釈し、関連する条項を適用し、証拠を基に保険料の算出結果を推奨します。明確な請求 解決する 自動化された推奨機能です。.
課題
健康上の主張は判断の作業である：この治療法は、このメンバーにとって、このポリシーの下で、適格であるか, そしていくらで?
請求書および関連書類 何百ものプロバイダーから、一貫性がない形式、チャネル、言語で提供される—一部は手書きの文書、一部は機械で印刷された文書、多くは両方の組み合わせが同じページに載っている。.
請求の決定 これは、診断が何を意味するか、それからどのような治療が導かれるか、そしてこの2つの情報が何十万ものICD、CPT、薬局、手術コードのコード空間にどのように関連するかを理解することを意味します。.
いつ クレームの審査が必要 コアのクレーム管理システムでは、クレームごとに処理される時間が上限を設定します。増加する取扱件数は、対応の安定性を維持するために人員を増やすことを意味します。.
あなたの最も 経験豊富な調整担当者 そしてあなたの 最新の調整器 同じ主張に対して同じ答えが出るはずです。.
スプライト・AIは理解し、解釈する
| 請求寸法 | Sprout.aiがどのようにコンテキスト化するのか | それが返すもの |
|---|---|---|
| 報道範囲 | 主張された治療に対する政策文書、ライダー、推奨事項、および特典スケジュール | 治療がカバーされるか、部分的にカバーされるか、または除外されるか、そしてその条項がそう述べているかどうか |
| 対象となる人物 | メンバーシップ記録、ポリシーの適用日、猶予期間、ネットワークの状態、およびコストシェアリングの条件 | 治療当日に加入者が加入していたか、また、その金額はどの程度だったか |
| 臨床的証拠 | 医師の報告書、退院通知書、治療記録、および以前の承認書 | 請求の決定に影響を与える事実、ならびに証拠の矛盾や欠落 |
| コーディングと請求 | 医療請求書および請求書、個別項目ごとの項目、診断および処置コード | コードが記載された治療と一致するかどうか、およびどのラインが支払われるかを確認する |
| クレームの整合性 | 請求書の全文、請求書およびプロバイダーの履歴 | 重複、分離、そして調査する価値のあるパターン |
| 完全性 | 方針に要求されている内容とは異なる、提出されたすべてのもの | 何が欠けているのか、そしてそれを誰が提供する必要があるのか |
| 推奨事項 | 上記すべてを合わせて | 推奨される結果である信頼スコアと自動化の経路（直接実行または調整者の審査） |
Sprout.aiがクレームパフォーマンスをどのように向上させているか
ファイル内のすべての文書を読み込み、請求書フォーム、医療機関の請求書、臨床記録などを含みます。 確立する 主張は何ですか？ 実際にはこう言っている.
治療を給付スケジュールにマップし、保険条件（限度額、サブ限度額、除外事項、待機期間、費用負担、ネットワーク状況）を適用します。
ファイル内のドキュメント全体およびクレーム履歴全体におけるパターンを分析し、重複、分離、および単一クレームのレビューでは見えない異常を明らかにする。.
エージェントの調査結果は、各クレームごとに一つの出力にまとまります。その出力には、推奨される結果、適用される条項、検討された証拠、および信頼スコアが含まれます。.
設定された信頼度閾値を超えると、クレームは審査なしで解決されます。それ以下では、審査が不要です。n 調整器 すでに作業が進んでいる 完了 そして、具体的なギャップ 特定された
クレームの文脈における作品, 申請フォーム、領収書の原本、臨床データ, への 決定する ICD、CPT、および薬局のコード 代表する 与えられた治療
すべてのオーバーライド an 調整器 それはフィードバックを生み出す。. Sprout.aiはチームの決定から学習します 実際にはそうなる, そのため、自分のポリシーをどのように解釈するかによって精度が向上します。, ルールがどのように書かれたかよりも
AIを活用したクレーム処理の影響
私はSprout.aiチームと一緒に働きながら、メットライフチリでの実装をリードする機会を得ました。コラボレーションとイノベーションの素晴らしい経験でした。.
パブロ・グアハルド
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メットライフチリ、クレームマネジャー兼オペレーション変革リーダー
「AdvanceCare社では保険金請求体験を向上させる革新的な方法を常に模索しています。Sprout.aiをパートナーに選んだのは、そのテクノロジーと手法が当社のデジタル化と効率化を一歩前進させると実証されたためです。」
セルヒオ・メロ
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アドバンスケア最高執行責任者
Sprout.aiとのパートナーシップは、メットライフ生命がいかにハイテク・ソリューションで革新し、真の顧客ニーズに対応しているかを示すもう一つの例です。
ヴェンカタ・ナタラジャン
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メットライフ生命 最高情報責任者
「当社のアプリとウェブポータルを通じて提供しているデジタル支払いソリューションは、お客様から非常に高く評価されています。効率性に注力するということは、お客様への解決までの時間とサービス品質にも注力することを意味します。だからこそ私たちは、Sprout.aiのようにこの目標に貢献するソリューションを探し、AIを有効な手段と見なしているのです。」
リリアナ・シルバ
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アドバンスケア オペレーション・ディレクター
「保険金請求がストレスになりうることは理解しています。だからこそ、私たちは請求を迅速かつ円滑に処理することに尽力しています。Sprout.aiとの提携により、最先端のAIとNLPを活用して支払担当者の手を解放し、お客様に対する共感あるサポートに専念できるようにしています。」
デイヴィッド・ラッセル
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スコティッシュ・ウィドウズ（ロイズ・バンキング・グループ）保険金・引受戦略担当シニア・マネージャー
「Sprout.aiは、より多くのデータを取り込み、それを構造化された形式に整えることができるので、ニーズや漏れ、ケアの質を分析できるようになります。」
ジョアン・リチャードソン
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元アクサヘルスディレクター
Sprout.aiが決定を下す前に、保険に関するデータや医療記録、請求書類をどのように提示するかを確認するには、デモをご予約ください。.
健康上の主張用AI
AIは健康、生命、障害に関する請求における漏れをどのように削減するのでしょうか？
Sprout.aiは、クレームファイル内のすべての文書を関連するポリシーの文言と比較し、補償対象となる事実を提示し、決定を下す前に不一致を指摘します。.
Sprout.aiは健康、生命、障害に関する請求におけるコンプライアンスリスクをどのように軽減していますか？
Sprout.aiは各クレームに関連するポリシーロジックを適用し、検討された証拠、適用されたポリシー条項、結果の根拠、調整者の役割、そしてAIの役割を示します。これにより、誰が何をいつどのようにしたのかを示すトレーサブルで防御可能な監査記録が作成され、手作業による変動の削減と、国内、国際、州、NAICなどの機関によるサポートが実現します。eview。.
AIは複雑な医療関連の証拠のレビューを処理できるか？
はい。Sprout.aiは臨床文書をまとめるため、調整担当者は方針が何を要求しているのか、医療記録にどのようなことが記載されているのか、そしてどこにギャップがあるのかを確認できます。調整担当者は読むのではなく、判断に時間を費やします。.
Sprout.aiは既存のクレーム管理システムとどのくらい迅速に統合できますか？
Sprout.ai は、基幹システムの交換なしで、Guidewire、Duck Creek など、既存のクレームインフラストラクチャと API を介して接続します。.
